Local de pagamento

Vencimento

Beneficiário

Agência/Código beneficiário

Nosso número

Data do documento

Nº documento

Espécie doc.

Aceite

Data processamento

(=) Valor do Documento

Uso do banco

Carteira

Espécie

Quantidade

Valor

(-) Descontos / Abatimentos

Instruções (Texto de responsabilidade do beneficiário)

(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Pagador